精神医学-気分障害

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2017-05-14 2300. 精神医学 コメントはまだありません

精神医学-気分障害

1 はじめに

気分の変調は重要な精神症状であり、憂うつな気分 (抑うつ気分) を主な症状とする抑うつ状態と、逆に気分の高揚 (爽快気分) を特徴とする躁状態が代表的なものである。

2 主な症状

2.1 抑うつ状態

  • 抑うつ気分
  • 精神運動抑制
  • 食欲低下
  • 不眠
  • 性欲低下

2.2 躁状態

  • 爽快気分
  • 活動性の病的な亢進が生じ異常につながる

3 うつ病と双極性障害の症状

3.1 病相 (エピソード) と障害

  • 一般に気分の障害は時間が経つにつれ自然に回復する傾向があるので、症状の存在する期間を病相 (エピソード) としてとらえる。
  • 同一の人が生涯の中で抑うつエピソードと躁病エピソードの両方を経験する場合、DSM-5 では双極性障害、ICD-10 では双極性感情障害とよぶ。
  • 生涯にわたってうつ病エピソードしか経験しないものは抑うつ障害あるいは単にうつ病とよぶ。
  • 躁病エピソードのみを反復するケースは極めて稀。
  • 抑うつエピソードをもたない躁病エピソードは DSM-5 では双極性障害に分類される。

3.2 抑うつエピソード (major depressive episode)

  1. 個体の生命力が心身全般にわたって衰える

    うつ病の精神症状としては、抑うつ気分と精神運動抑制が主要なものである。これらをまとめて抑うつ症状という。DSM-5 では正常な悲嘆が「空虚感と喪失感を中心とするものであって、肯定的な感情やユーモアが伴うこともある」のに対し、抑うつエピソードでは「幸福や喜びを期待する能力の喪失が生じており、肯定的な感情やユーモアの入る余地がない」ものとして説明している。

    • 喜怒哀楽の感情が働かない
    • 楽しいことが楽しくない
    • 食べ物が美味しくない
    • 何かに付けて悲観的
    • 自分を責める傾向が強い
  2. 精神運動抑制

    思考や意欲などの精神機能や行動機能が本来よりも低下していること。

    • おっくう
    • 身体がだるい
    • やる気が起きない
    • 発語の乏しさ
    • 応答が遅い

    死について考える傾向すなわち希死念慮が見られるのもうつ病の特徴。中等症以上では自殺に至る危険を考慮せねばならない。また、抑うつエピソードの重症例では妄想が認められることもある。

    • 罪業妄想
    • 貧困妄想
    • 心気妄想

    また、認知のゆがみは中等症以上でしばしば見られるものである。

  3. 身体症状
    • 食欲低下
    • 体重減少
    • 不眠
    • 性欲の低下

    不眠はもっとも訴えられやすいもので、相聴覚性すなわち早朝あるいは未明に目覚めてしまうものが多い。一日の中でも特に朝の気分が重く、夕方から夜にかけて気分がいくらか改善してくるといった、気分の日内変動が見られることがしばしばある。

    この他、頭痛、腰痛など身体各部位の痛みや、執拗な肩こり、便秘、下痢などの消化器症状、口渇なども多い。

    また、一部の抑うつエピソードでは、不眠よりも過眠、体重減少よりも体重増加を示すことがあり、うつ病の非定型病像などとよばれる。

  4. DSM-5 におけるうつ病の診断基準 (要約)

    DSM は症状にしたがって診断し、原因を問わないことを基本方針とした。この結果、心理的葛藤やストレス背景をもつ心因性の抑うつ反応も、そうした背景の存在しない本来の内因性うつ病も、ともに「うつ病 depression」あるいは「抑うつ障害 depressive disorder」と診断されることになった。

    (要約)

    A 以下の症状のうち5つ以上が2週間の間に毎日存在している。

    1. 抑うつ気分
    2. すべての活動における興味、喜びの著しい減退
    3. 著しい体重減少、あるいは体重増加。または食欲の減退または増加
    4. 不眠または睡眠過多
    5. 精神運動性の焦燥または制止
    6. 易疲労性、または気力の減退
    7. 無価値感、、または過剰であるか不適切な罪責感
    8. 思考力や集中力の減退、または決断困難
    9. 死についての反復思考、反復的な自殺念慮、自殺企図、または自殺するためのはっきりした計画

    B 症状は臨床的に著しい苦痛または、社会的、職業的機能の障害を引き起こしている

    C 症状は、物質や身体疾患によるものではない

3.3 躁病エピソード (manic episode)

躁病エピソードの特徴は、高揚した爽快な気分とそれに伴う活動性の病的な亢進である。抑うつエピソードと対照的に、生命力が過剰に充実した状態と考えられる。

  1. 精神症状
    • 上機嫌
    • 爽快気分
    • 怒りっぽくなったり
    • 興味が次々と移り変わる
    • 注意力が散漫
    • 絶えずしゃべり動き回る
    • 観念が次々と沸いて話のまとまりがなくなる
  2. 身体症状
    • 体重減少
    • 不眠
    • 性欲亢進
  3. 行動面

    その人のパーソナリティからは考えられないような行動が生じる。

    • 金銭の浪費
    • 喧嘩
    • ギャンブル
    • 性的な逸脱行為

    短期間に本人の社会的信用を失わせることが少なくない。重症例では、誇大な思考が誇大妄想にまで至ったり、逆に疑念が亢進して被害妄想を呈したりすることもある。

    双極性障害の患者が経過中に、うつ病と躁病の症状が混在する状態を示すことがあり、混合性エピソードとよばれる。抑うつエピソードから躁病へ、寛解期をもたずに移行する場合などに見られる。

  4. DSM-5 における躁病の診断基準 (要約)

    A 気分が異常かつ持続的に高揚し、開放的または易怒的な、いつもとは異なった期間が、少なくとも1週間持続する。

    B 気分の障害の期間中、以下の症状のうち三つ以上が持続している。

    1. 自尊心の肥大、または誇大
    2. 睡眠欲求の減少
    3. 普段より多弁であるか、しゃべり続けようとする心迫
    4. 観念奔逸、またはいくつもの考えが競い合っているという主観的な体験
    5. 注意散漫
    6. 目標志向性の活動の増加、または精神運動性の焦燥
    7. まずい結果になる可能性が高い快楽的活動に熱中すること

    C 症状は混合性エピソードの基準を満たさない

    D 気分の障害は、職業的機能や日常の社会活動または他者との人間関係に著しい障害を起こすほど、または入院が必要であるほど重篤であるか、または精神病性の特徴が存在する

    E 症状は物質や身体疾患によるものではない

3.4 うつ病エピソードと躁病エピソードの典型的経過

  1. うつ病エピソードの経過

    これまでの研究から以下のことが考えられている

    • 抑うつエピソードは未治療の場合で半年~2年ほど続く
    • 治療的介入は症状を軽減すると共に期間を短縮する
    • 約80%のケースが治療に反応して抑うつエピソードから回復する
    • 約20%は軽症化しながらも経過がより長期化する (持続性抑うつ障害または気分変調症)
    • うつ病は回復可能な疾患であるが再発することも多い
    • 平均的な再発エピソードは一生で5回程度と推測される
  2. 躁病エピソードの経過

    これまでの研究から以下のことが考えられている。

    • 躁病エピソードの経過は3~6ヶ月程度とされる
    • 躁病からうつ病に正常な期間なしに移行することがある
    • 躁病も再発しやすい疾患である
    • 双極性障害の場合、一生で約10回の再発エピソードがあるとされる
    • 双極性障害の経過の中で躁病エピソードの期間は短い
    • 双極性障害の経過の中でほとんどはうつ病エピソードで占められている

4 疫学

4.1 うつ病の発病危険率

WHO が行った疫学研究によれば典型的なうつ病で約10%、症状の軽いものを含めれば15%程度に及ぶと推測されている。
同じ研究によれば、わが国の場合は発病危険率が7%、12ヶ月有病率は3%と報告されている。

  • 一般に女性の方がうつ病の発症率は高い
  • 女性の発症率はは男性の約2倍といわれている
  • ストレッサーやストレス耐性などの心理的要因による影響
  • 生物学的な要因など女性ホルモンによる影響
  • 日本におけるうつ病の発症率は若年層と中高年層で高い
  • 老年期にうつ病が多いかどうかは意見が一致していない

4.2 双極性障害の発病危険率

  • 約1%と推測されている
  • 男女差がない
  • 初発年齢は20歳代が多い
  • 軽度の気分変動は中高年の頃から明らかになりはじめることが多い

5 成因

気分障害のうち躁うつ病は、統合失調症と並んで代表的な内因精神病とされてきた。気分障害の発病に遺伝素因の関係が深いことは従来の遺伝生物学的研究からも明らかである。しかし、気分障害が種々の精神的・身体的負担過重を契機に発病する場合があることも古くから知られており、最近とくに気分障害の発病に病前人格や精神的・身体的誘因が重要であることが強調されている。一般に内因精神病においては、遺伝素因が強力な場合には誘因がなくても発病し、素因が弱い場合には精神的・身体的負荷が加わって初めて発病する。

大熊 輝雄. (2013). 現代臨床精神医学 (改訂第12). 金原出版.

5.1 遺伝

ルクセンブルガー lUXENBURGER (1932) の経験的遺伝予後の調査では、一般人口での出現率は0.44% であるのに気分障害 (躁うつ病) 者では子 24.4%、同胞12.7% で極めて高く、世界各国での調査でもほぼ同様の所見が報告されている。

気分障害 (躁うつ病) の双生児における一致率をみると、従来の大多数の研究では一卵性双生児での一致率は40~90%、二卵性双生児での一致率は0~25% で、前者の方が2~4倍高く気分障害の発病に遺伝素因の関与が大きいことが示されてきた。

気分障害 (躁うつ病) の遺伝様式については、以下の説がある。

  • 劣性遺伝方式をとるとの説
  • 優勢因子1つ、劣勢因子2つの3つの遺伝子からなるとの説
  • 優勢多遺伝子説

いずれにしても優性遺伝子が関係していることは、片親が気分障害であると子供の30.6% が気分障害であり、両親がともに気分障害のときには子供の38.7% が気分障害であって、これら2つの間いはほとんど差がないというルクセンブルガーの経験的遺伝予後調査の結果からも推定できる。

5.2 体格

気分障害の発現に遺伝因子の関与が大きいことを示唆するものの一つに体型がある。クレッチマーはその著書「体格と性格」(1921) において、気分障害 (躁うつ病) 者の体型には肥満型 (ふとり型) が多く。性格は循環性格が多いことを示した。日本人は民族的に西欧人よりも肥満体型者が少ないので気分障害における肥満体型者の出現率はそれほど高くないが、しかし、統合失調症やてんかんに比べるとはるかに高い。

シェルドン (1940) の身体測定に基づく体型分類でもほぼ同様の所見が得られている。

5.3 人格

クレッチマーは、気分障害 (躁うつ病) 者には循環気質 (zyklothymes Temperament) を示すものが多いことを見出し、この人格傾向が著しく異常人格の程度にまで達したものを循環病質 (Zykloid) と名づけた。彼は循環病質と躁うつ病との移行の可能性を考え、定型的な躁うつ病者は肥満型体型と循環性格をもつものであるとした。事実、躁うつ病の遺伝圏には定型的な躁うつ病のほかに循環気質、循環病質が多く見出される。

しかし、気分障害の病前人格には、循環性格のほかに執着性格 (immobilithymer Charakter , cohesive character) が重要であることがわが国の下田光造 (1950) によって指摘され、その後、テレンバッハ (Tellenbach H (1961)) もほぼ同様の人格特徴をメランコリー親和型人格 (typus melancholicus) とよんだ。

5.4 発達

青年期以前に親を亡くした体験がある場合、成人後に発症する危険が増すことが知られている。

5.5 生化学

  1. モノアミン仮説

    脳内の神経伝達物質であるセロトニンやノルアドレナリンなど、モノアミン類の機能低下が推測される。これをモノアミン仮説という。

  2. 副腎皮質ホルモンの分泌異常説

    ストレス刺激などで放出される副腎皮質ホルモンの分泌を調節する、視床下部-下垂体-副腎皮質系の異常を指摘する説。

6 診断

  • 過去に一度でも躁病エピソードの既往のある場合は、診断時にうつ病・躁病・軽躁病・混合性エピソードのどれであるかにかかわらず双極障害Ⅰ型障害。
  • 大うつ病のエピソードの既往はあるが、軽躁病のエピソードしかないものを双極Ⅱ型障害に相当。
  • 抑うつエピソードを反復しており、その回復期に軽躁病エピソードを示すケースは、双極Ⅱ型障害に相当。
  • 軽躁症状と軽い抑うつ症状が繰り返し頻繁に現れ、その状態が2年以上続いているものを気分循環性障害とよぶ。

うつ病の診断、面接にあたって軽躁病エピソードの既往を確認することは重要な意義をもつ。

また、うつ病や躁病をもたらす原因の存在は、診断上必要とされない。

6.1 視診・問診のポイント

姿勢・会話 (声の大きさ、語る速さ、言い間違い、言葉に詰まることの有無)
身長、体重 (最近の変化)
食欲、栄養状態
睡眠 (睡眠時間と時間帯、規則正しさ、いびき、日中の眠気)
既往歴 (糖尿病、甲状腺機能障害、服用中の医薬品)
女性特有の事情 (妊娠、妊娠暦、月経周期や出産・閉経に伴う気分障害)
家族暦 (精神疾患や自殺者の有無)
現病歴 (初発、再発の時期、発病のきっかけ、前後に起きたライフイベント)
生活暦 (発達に伴うエピソード、卒業した学校と成績、職業、結婚、飲酒、薬物使用)
病前のパーソナリティ傾向 (活動性、社交性、他社への配慮、対人過敏性、気分反応性、循環性)
病前の適応状態 (家庭、学校、職場、地域のそれぞれにおいて)
意識障害・認知機能障害・知能低下の有無

6.2 ICD-10 による気分 (感情) 障害の分類

それぞれの詳細については、リンクを参照。

気分[感情]障害(F30-F39)

F30  躁病エピソード

 F30.0  軽躁病

 F30.1  精神病症状を伴わない躁病

 F30.2  精神病症状を伴う躁病

 F30.8  その他の躁病エピソード

 F30.9  躁病エピソード,詳細不明

F31  双極性感情障害<躁うつ病>

 F31.0  双極性感情障害,現在軽躁病エピソード

 F31.1  双極性感情障害,現在精神病症状を伴わない躁病エピソード

 F31.2  双極性感情障害,現在精神病症状を伴う躁病エピソード

 F31.3  双極性感情障害,現在軽症又は中等症のうつ病エピソード

 F31.4  双極性感情障害,現在精神病症状を伴わない重症うつ病エピソード

 F31.5  双極性感情障害,現在精神病症状を伴う重症うつ病エピソード

 F31.6  双極性感情障害,現在混合性エピソード

 F31.7  双極性感情障害,現在寛解中のもの

 F31.8  その他の双極性感情障害

 F31.9  双極性感情障害,詳細不明

F32  うつ病エピソード

 F32.0  軽症うつ病エピソード

 F32.1  中等症うつ病エピソード

 F32.2  精神病症状を伴わない重症うつ病エピソード

 F32.3  精神病症状を伴う重症うつ病エピソード

 F32.8  その他のうつ病エピソード

 F32.9  うつ病エピソード,詳細不明

F33  反復性うつ病性障害

 F33.0  反復性うつ病性障害,現在軽症エピソード

 F33.1  反復性うつ病性障害,現在中等症エピソード

 F33.2  反復性うつ病性障害,現在精神病症状を伴わない重症エピソード

 F33.3  反復性うつ病性障害,現在精神病症状を伴う重症エピソード

 F33.4  反復性うつ病性障害,現在寛解中のもの

 F33.8  その他の反復性うつ病性障害

 F33.9  反復性うつ病性障害,詳細不明

F34  持続性気分[感情]障害

 F34.0  気分循環症<Cyclothymia>

 F34.1  気分変調症<Dysthymia>

 F34.8  その他の持続性気分[感情]障害

 F34.9  持続性気分[感情]障害,詳細不明

F38  その他の気分[感情]障害

 F38.0  その他の単発性気分[感情]障害

 F38.1  その他の反復性気分[感情]障害

 F38.8  その他の明示された気分[感情]障害

F39  詳細不明の気分[感情]障害

6.3 併存症 (comorbility)

うつ病は他の精神疾患と一緒に現れることが多い。二つ以上の相互に独立した状態や症状が同一人に存在うするとき、これを併存症とよぶ。

  1. 併存しやすい疾患
    • パニック障害
    • 全般性不安障害
    • 社交不安障害
    • 強迫性障害
    • 摂食障害
    • パーソナリティ障害
    • アルコール依存症
    • 統合失調症
    • アルツハイマー病
  2. 身体疾患に併存ないし合併するもの
    • 糖尿病
    • 高血圧
    • 慢性リウマチ
    • 慢性腎不全
    • 心筋梗塞
    • 脳血管障害

7 うつ病の治療

  • うつ病の治療の基本は、休養と薬物療法である。
  • これらの治療により抑うつエピソードの80% は改善する。
  • 気分変調症などを含む軽症のうつ病を除いては、薬物療法はうつ病治療の必要条件である。
  • 発症の背景となった心理社会的要因に対しても検討を行うことが重要である。
  • うつ病治療でもっとも警戒しなければならないのは自殺である。
  • うつ病症状の推移を評価する際にハミルトンうつ病評価尺度 (HDRS) を用いる。

7.1 薬物療法

抗うつ薬が中心。さまざまな抗うつ薬があるが、効果に関しては大きな違いがない。

  • SSRI (選択的セロトニン再取り込み阻害薬 ; Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
  • SNRI (セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬 ; Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor)
  • 三環系抗うつ薬 (tricyclic antidepressants)
  • 抗うつ薬は投与しても直ちに効果が出現しない。十分な効果を得るまでに通常10日~2週間の服用が必要。
  • 副作用は投与後ただちに生じる。
  • 4~6週間服用を継続することにより、抑うつエピソードの70%は軽快することが知られている。
  • 抗うつ薬を中止するときは、漸減していくことが重要。
  • ベンゾジアゼピン系の睡眠薬が併用されることが多い。バルビツール酸と比較して安全性は高い。
  1. 薬の一般的な副作用

    SSRI、SNRI は三環系抗うつ薬に比べて副作用が少ない。

    1. 三環系抗うつ薬の副作用
      中枢神経系 眠気、記憶障害、まれに振戦や焦燥
      自律神経系 口渇、便秘 (まれに腸管麻痺)、起立性低血圧、排尿困難、かすみ目、発汗
      心血管系 心伝道障害
      • 三環系抗うつ薬は抗コリン作用が強い。
      • 三環系抗うつ薬では胃腸障害が多い。
    2. SSRI、SNRI の副作用

      悪心、嘔吐、腹痛、頭痛、眠気、時に不安や焦燥、まれに攻撃性

      • SSRI や SNRI では精神症状と感冒様の身体症状を示すことが多い。
  2. その他の治療法
    • 薬物療法に対して十分な反応が得られない場合や身体疾患があり、抗うつ薬の投与が禁忌である場合、電気けいれん療法を考慮する。
    • 妄想を伴う精神病性うつ病、自殺の危険性が高い場合などにも電気けいれん療法が適応される。

7.2 精神療法

薬物療法と並行して精神療法も行われる。中等症以上のうつ病では、単独での精神療法が薬物療法よりも有効であるという客観的なエビデンスは得られていない。したがって、精神療法だけでうつ病を治療することは軽症例を除いて推奨されない。

  • うつ病の小精神療法~笠原の7原則

    うつ病は治療の対象となる不調であり、単なる気の緩みや怠けではないことを伝える
    早い時期に心理的休憩をとるほうが、結局は立ち直りやすいことを伝える
    あらましの治療期間を伝える
    治療の間、自殺などの自己破壊的な行動をとらないように約束してもらう
    症状には一進一退があることを伝える
    退職や離婚といった人生に関わる重要な決断は、治療終了まで延期するよう助言する
    服薬の重要性や薬の副作用をあらかじめ伝えておく
  • 認知行動療法

認知行動療法についてはリンクを参照。

8 引用文献

石丸 昌彦, & 広瀬 宏之. (2016). 精神医学特論 (放送大学大学院教材) (新訂). 放送大学教育振興会.

大熊 輝雄. (2013). 現代臨床精神医学 (改訂第12). 金原出版.

American Psychiatric Association. (2014). DSM-5 精神疾患の分類と診断の手引. 医学書院.

厚生労働省 疾病、傷害及び死因の統計分類
 
 

9 ホームページについて

このホームページは、うつ病の精神治療法を研究するための私自身のためのサイトです。私自身が覚えることが苦手、且つ、忘れっぽい性分なので備忘録として主に以下の内容のものを扱っています。どこにいてもこのホームページを閲覧することができるようにという目的でこのホームページを作りました。
 
 
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